Download Gezondheidsverklaring Booster-vaccinatie hier

Voor je boosterprik-afspraak moet je een gezondheidsverklaring invullen. In deze gezondheidsverklaring krijg je een aantal vragen over je huidige gezondheid. Zo weet het GGD zeker dat je gezond genoeg bent voor een boostervaccinatie. En kan er rekening gehouden worden met welke boosterprik je krijgt.

Neem naar je boostervaccinatie altijd een ingevulde gezondheidsverklaring mee. Eventueel zijn er op locatie ook nog vragenlijsten van de GGD beschikbaar. Maar vanwege de drukte is vooraf invullen aanbevolen.

Vragen over de Gezondheidsverklaring

Deze Gezondheidsverklaring vragenlijst is samengesteld door het RIVM. Voor vragen over de boosterprik gezondheidsverklaring kun je terecht bij zowel de GGD via het Landelijke vaccinatie nummer 0800 – 7070 (geopend van 8:00 tot en met 20:00 uur, 7 dagen per week).

Twijfels en vragen

Heb je twijfels of vragen over het wel of niet nemen van de boosterprik? Twijfel Telefoon corona-vaccinatie beantwoord je vragen. Dit nieuwe initiatief van Universitaire ziekenhuizen bied een antwoord voor specifieke medische vragen. Dat zijn vragen waarop het RIVM telefonisch vaak geen antwoord op kan geven.

Vragen over bijwerken van het vaccin

Houd voor de boosterprik rekening met milde bijwerkingen. Op Bijwerkingen boosterprik houden we een overzicht bij. Hier vind je alle bekende klachten / bijwerkingen na boostervaccinatie. Je kunt hier ook je eigen ervaring met het vaccin delen. Daarnaast vind je informatie over het officieel indienen van bijwerkingen.

Toelichting boosterprik vragenlijst GGD

In dit overzicht geven we je een beeld van de vragen die moeten worden ingevuld in de gezondheidsverklaring. Houd er rekening mee dat het RIVM de gezondheidsverklaring voor boosterprik ieder moment kan aanpassen. In geval van wijziging kan het voorkomen dat onderstaande lijst onvolledig is.

1. Bent u positief getest op corona in de afgelopen 6 maanden voor uw vaccinatie-afspraak? (ja/nee)
   1. Heeft u vanwege corona in het ziekenhuis gelegen in de afgelopen 6 maanden voor uw vaccinatie-afspraak?
2. Heeft u koorts van 38 graden of hoger op de dag van de vaccinatie?
3. Heeft u op de dag van de vaccinatie klachten die je kunt hebben als je corona hebt?
   Voorbeelden: neusverkoudheid, hoesten, moeite met ademen, verhoging of koorts, slecht kunnen ruiken of proeven.
4. Zit u op de dag van de vaccinatie in quarantaine door corona?
   Voorbeelden: u heeft contact gehad met iemand met corona; u kreeg een melding van de coronaMelder-app; u heeft een coronatest gedaan en wacht nog op de uitslag; u was op reis in een oranje of rood gebied.
5. Heeft u in de 14 dagen voor of na de vaccinatie tegen corona ook een afspraak staan voor een andere vaccinatie?
6. Heeft u binnen 2 dagen na uw vaccinatie een operatie onder narcose?
7. Bent u zwanger? Indien zwanger: ook dan kunt u gevaccineerd worden; u krijgt een mRNA-vaccin.
8. Bent u wel eens flauwgevallen na een vaccinatie?
9. Heeft u wel eens een erge allergische reactie gehad, bijvoorbeeld op medicijnen of voeding?
10. Heeft u borstkanker (gehad)?
11. Gebruikt u bloedverdunners of antistolling?
    1. Welke bloedverdunner gebruikte u de afgelopen week?
    2. Welke dosis gebruikte u de afgelopen week?
12. Bent u bij de trombosedienst onder behandeling?
13. Heeft u een stollingsstoornis?
    1. Hemofilie
    2. Ziekte van Von Willebrand
    3. Tekort aan bloedplaatjes (trombopathie / trombopenie)
14. Heeft u wel eens een epileptische aanval gehad bij koorts of na een vaccinatie?
15. Kreeg u na een eerdere vaccinatie tegen corona allergische klachten?
    1. jeuk, roodheid of galbulten over uw hele lichaam
    2. dikke tong, lippen, keel of gezicht
    3. moeite met ademen of benauwd
    4. buikpijn, diarree, misselijk zijn of overgeven